该论著于年1月颁发在WorldNeurosurgery。
PMID:
DOI:10./j.wneu..09.08.
探索布景脑积水是动脉瘤性蛛网膜下腔出血（aSAH）的罕见并发症，据报导，其病发率高达6%-67%。近来的探索讲明，大致20%-30%的aSAH患者会并焦虑性脑积水。纵使经脑室外引流（EVD）的临时性脑脊液分流，仍有1%-87%的脑积水病发率。预估6.6%-33%的aSAH患者须要利用植入永远性分流安装（脑室-腹腔分流，或较少利用脑室-胸腔分流术或脑室-肾分流术）。但是，肯定哪些患者须要永远性脑脊液分流的准则尚不知晓。罕见的一种做法是阻断脑室外引流，并监测患者能否有实行性加剧的脑积水的迹象和病症。这一进程常常须要等候一段工夫，且联合陆续脑袋CT扫描，评价有无神经成效降落、脑脊液渗漏、颅内高压和/或脑室直径的增多（这个常常为主观性的决断），这大概将患者置于神经成效损伤的危险中。其余，一部份患者会被过失诊断为非分流依赖的，致使再次入院行再次分流。志向状况下，阻断EVD并肯定须要分流的患者常常会须要收缩EVD抬高或夹闭的工夫，取得满盈的客观数据，以正当推断能否须要永远分流。为了使计划进程更为快捷和客观，几种评分系统已被开采。喷射学系统的评分，囊括Graeb和改进Graeb评分、Hijdra归纳评分和Barrow神经探索所评分系统，均按照头部CT扫描的脑室积血量推算。临床喷射学评分系统，囊括CHESS（SAH后慢性脑积水评分）、SDASH（aSAH分流依赖性）、FRI（失利危险指数）、Dorai评分和Yamada评分，将出血后分流依赖性脑积水的既定临床危险成分与喷射学数据相联合，以取得数字评分，协助临床计划。对这些评分的靠得住性的探索有限，并且还没有精深运用于临床尝试。个中几个评分系统的一个共通参数是脑室巨细。人们广大以为，急性脑积水和脑室内出血是aSAH患者产生分流依赖性脑积水的自力危险成分。但是，与临时的临床尝试不同，这些评分系统都不囊括阻断EVD进程中脑室巨细的蜕变。其余，对阻断EVD进程中脑室的客观剖析险些没有被做为分流依赖的自力推断因子实行探索。只管有几项探索将喷射学变动做为VP分流的目标，但它们很少囊括脑室增添的客观丈量，也没有一项探索波及三维VV的推算。Weigl等人的一项探索中客观丈量了脑室巨细，并将其做为分流依赖性的推断目标。探索称，阻断EVD期间第三脑室直径的增多预见着VP分流的须要。他们觉察脑室直径增大患者中82.4%须要永远分流，而28.6%不须要（P=0.），他们的探索的模范量仅38人，归入了多种蛛网膜下腔出血病因的患者，这使得他们的数据难以推行，且该探索以脑室能否增大做为变量，并未实行详细数值的丈量。本探索回想性剖析了aSAH并焦虑性脑积水灾者在夹闭EVD前反面颅CT扫描中的三维VV变动（ΔVV），以推断分流依赖性。探索法子探索人群：归入准则：
得了aSAH和急性脑积水的成年人
须要实行EVD植入
纪录过单次夹闭实验
夹闭先后有头部CT扫描
清除准则：
未实行EVD夹闭实验
屡次夹闭实验未实行夹闭前和/或反面部CT扫描本文利用DataDirect和EMERSE数据库，回想了年1月1日至年1月1日在密歇根医学院接纳aSAH医治的患者，着末生成了名患者的列表（图1）。个中，名（90.6%）得了aSAH，40名（22.2%）得了急性脑积水，并实行了EVD置入。在这40名患者中，88名须要长远脑脊液分流的患者（21.7%）。在这88名患者中，16名因未接纳EVD夹闭实验，23名因实行屡次夹闭实验，14名因夹闭前和/或反面部CT扫描丧失，1名因其EVD被不料移除而被清除在外。是以，共34名患者相符分流组的考取准则。名不须要分流术的患者按年纪和性别1:1随机般配到分流术组。是以，分流组和非分流组各34名患者。图1归入准则过程图。EVD，脑室外引流；HCP，脑积水；SAH，蛛网膜下腔出血；VPS，脑室腹腔分流。
对每位患者的病历实行手动回想性审查觉察，悉数患者均纪录在入院当天置入了EVD。在EVD夹闭前的近来CT扫描被界说为审查前CT扫描。夹闭后CT扫描被界说为在EVD夹闭期间取得的第一次CT扫描。利用MATLAB开采的内部半主动推算机程序推算这些扫描的VV，该程序利用基于强度的k-均值聚类（图2）。推算机主动将头部CT扫描的每个人素离开为其各自的结构类别（譬喻，大脑、空气、脑脊液、血液、骨骼、脑室导管）。用户取舍主动瓜分的结构地域中的哪一个对应于侧脑室、第三脑室和第四脑室内的脑脊液和血液。尔后，脑室系统中包罗的毗邻体素总额将主动相加，并乘以嵌入CT扫描元数据中的每像素间距间隔乘数。该推算得出脑室系统的三维体积（以ml为单元）。
图2K-均值聚类彩图（左列）用于推算头部CT扫描的每个断层中脑室（右列深绿色）。
统计法子：利用MATLAB实行统计剖析。陆续变量参数纪录为平衡致±准则差错，并利用Student双尾t实验或Welcht实验对悉数变量不等的模范实行评价。非参数陆续变量纪录为中位数和四分位数领域，并利用Wilcoxon标志秩实验实行评价。分类变量被纪录为比例，并利用Fisher双尾切确实验实行评价。对分流场所实行多元线性回归，并搜集悉数变量。P值0.0被以为具备统计学意义。
探索效果数据特性表1列出了探索人群的临床特性。分流组囊括34名接纳分流的患者，非分流组囊括34名性别和年纪般配的未接纳分流的患者。这两个队伍各囊括2名女性（73.%）。分流组动脉瘤决裂的平衡年纪为6.68岁，非分流组为6.82岁（P=0.97）。两组在Hunt-Hess或Fisher分级、动脉瘤场所（后轮回与前轮回）或医治法子（外科夹闭或染指栓塞）（如图3），方面均未觉察显著差别（离别为P=0.2、P=0.68、P=0.8和P=0.33）。表1患者的基线特性图3柱状图显示外科夹闭与染指栓塞患者需长远脑脊液分流的例数。两者无统计学意义差别。
由于EVD夹闭进程在机构之间和机构内部各不雷同，分流组的EVD安置工夫平衡比非分流组长3天（P=0.01）。分流组中有两名患者（.9%）随后产生了脑室炎。两组EVD阻断工夫无显著差别，分流组和非分流组的平衡阻断工夫离别为10.6天和9.6天（P=0.31）。非分流组有三名患者（8.8%）在未实行阻断实验的状况下夹闭了EVD。与阻断进程关联的夹闭前CT扫描工夫没有觉察显著差别。平衡而言，分流组和非分流组离别在阻断进程的第0.76天和第0.22天实行了CT扫描（P=0.3）。分流组从阻断发端到夹闭EVD的平衡间隔为4.62天，非分流组为4.19天（P=0.3）。在夹闭后CT扫描中未觉察EVD程度存在显著差别，两组的EVD引流高度在20cmH2O的中位数处（P=0.10）。在非分流组的两次CT扫描之间，EVD平衡提升得更多（4.63对1.8）。但是，这一差别在统计学上并不显著（P=0.21）。分流组和非分流组在EVD夹闭后平衡14.84和18.8小时离别实行了夹闭后CT扫描（P=0.07）。在多变量剖析中，与EVD阻断关联的变量均不显著。分流组的34名患者中，有10名（29.4%）在没有分流的状况下出院，须要从新入院实行永远分流术。表2列出了这10名患者的数据，囊括夹闭前和夹闭后CT扫描之间的ΔVV、从出院到植入分流安装的间隔工夫以及再入院的起因。着末入院时接纳分流的患者在EVD阻断后平衡4.8天实行分流。表3归纳了这些患者分流的起因。EVD夹闭后意识状况改动和脑室增大是最罕见的起因（离别为8.3%和37.%）。表2出院后从新分流安装的患者特性
表3在初度入院时就植入分流安装的起因
在分流组的34例患者中，有29例在密歇根大学的神经外科团队实行随访。这些患者中的大大都浮现了颅内压抬高的病症和体征并须要束缚，个中2名患者为毗邻性头痛，3名患者浮现局灶性癫痫发生，11名患者（37.9%）在分流术后的1年内会浮现因出血而致的神经成效缺损，囊括最罕见的空虚、感触阻滞和影象阻滞。残剩13名患者（44.8%）在分流术后1年没有显然的神经成效缺损。在非分流组的34名患者中，21名与神经外科团队维持了随访。三名患者浮现局灶性癫痫发生。10例（47.6%）在出血后1年浮现毗邻的神经成效缺损，个中以空虚和影象力毛病最罕见。残剩10名患者（47.6%）在出血后1年没有显然的神经成效缺损。VV剖析探索对每位患者实行夹闭先后CT扫描并丈量VVs，平衡VV如图4所示，差错条示意9%CI（CI）。关于最后须要分流的患者，夹闭前扫描的平衡VV为38.12mL，而关于不须要分流的患者，VV为27.20mL（P=0.07）。关于最后接纳分流的患者，夹闭后CT扫描的平衡VV为7.91mL，而关于未接纳分流的患者，VV为31.04mL（P=0.）。分流组从夹闭前到夹闭后CT扫描的平衡ΔVV为19.79mL，非分流组为3.84mL（P0.），两组ΔVV的平衡差别为1.9mL（9%CI，9.88-23.03）。如图所示ROC弧线，弧线底下积（AUC）为0.84（9%CI，0.72-0.92）。最好ΔVV阈值推算为11.4mL（9%CI，8.4-20.2），在此阈值下敏锐度为76.%，奇异性为88.2%。图4分流和非分流患者在脑室外引流阻断先后的平衡脑室容积和净容积变动。差错线代表9%CI，*示意有统计学意义（P≤0.)。图分流和非分流患者EVD阻断后脑室容积变动的ROC弧线（单元：ml）。差错线代表9%CI。关于脑室内出血（IVH）患者的亚组剖析效果显示，其与总体队伍剖析效果无显著差别。分流组有1名患者浮现IVH，非分流组有9名。在伴随IVH的患者中，最后须要长远分流的患者VV平衡增多24.0mL，而不须要分流的患者VV平衡增多4.4mL（P=0.02）。对ΔVV的百分比实行评价觉察，分流患者的平衡ΔVV百分比为.92%，非分流患者的平衡ΔVV百分比为26.9%（P=0.），两组之间的平衡差别为81.02%（9%CI，31.79%-30.2%），其AUC为0.77（9%CI，0.64-0.87；未显示数据）。将出院后须要再次接纳分流植入的10名患者（晚期分流组）与入院期直接纳分流植入的患者（初期分流组）和未接纳分流植入的患者实行对比。这些组的平衡VV如图6所示，差错线代表9%CI。初期分流组的平衡ΔVV为20.2mL，晚期分流组为18.69mL（P=0.8）。这些组之间ΔVV的平衡差别为-1.6mL（9%CI，-13.87-10.7）。晚期分流组（18.69ml）和非分流组（3.83ml）之间的平衡ΔVV差别具备统计学意义（P=0.00），两组之间的平衡ΔVV差别为14.94ml（9%CI，.47-24.23）。晚期分流组与非分流组的AUC为0.88（9%CI,0.67-0.97)。最好ΔVV阈值为13.3mL（9%CI，8.8-20.8），敏锐度为70.0%，奇异性为91.2%。图6条形图显示初度入院（初期分流组）或再入院（晚期分流组）期间实行分流安顿的患者和非分流患者在EVD阻断先后的平衡脑室容积和净容积变动。差错条代表9%的相信区间*具备统计学意义（P=0.00）
在动脉瘤夹闭进程中，常采纳终板开窗术（FLT），以改进脑脊液起伏，下降出血后分流依赖性脑积水的危险。但是，它的灵验性不断存在争议。咱们归入了17名接纳FLT的患者，个中11人最后须要分流。FLT对ΔVV无显著影响，接纳FLT的患者平衡ΔVV为16.8mL，未接纳FLT的患者平衡ΔVV为10.1mL（P=0.1）。其余，不管FLT状况怎样，安置分流管患者的平衡ΔVV相近。接纳FLT的分流患者的平衡ΔVV为24.3mL，而未接纳FLT的分流患者的ΔVV为17.6mL（P=0.3）。但是，当前的探索并不合用于该亚组剖析，FLT对ΔVV和分流依赖性的影响需进一步探索。探索论断本探索初次在EVD夹闭实验期间对三维VV实行客观剖析。数据讲明，夹闭EVD后VV的净变动能够推断其分流依赖性，纵使患者大概没有须要立刻植入永远分流安装的左证。这一变动可与其余危险成分相联合实行评价，来肯定分流植入的须要性。商议与浏览意会该探索显示，阻断EVD1破晓的ΔVV（分流组平衡14.8小时，非分流组平衡18.8小时）是分流依赖性的自力推断因子。最后须要分流的患者的平衡ΔVV比不须要分流术的大1.9mL（P0.），且最好ΔVV阈值为11.4mL，敏锐度为76.%，奇异度为88.2%。关于大概没法立刻证明须要分流的患者，ΔVV能够推断分流依赖性。在10名晚期分流组患者中，7名（70%）的ΔVV大于阈值11.4mL。与从不须要分流植入的患者比拟，须要再入院接纳分流植入患者的ΔVV平衡多14.94mL（P=0.00）。是以，ΔVV可做为正确分类这些患者的附加准则，进而下降脑积水病发率和再入院率。百分比ΔVV的敏锐性和奇异性较低，大概与小的脑室会过地面增多百分比上的数值关联。除了正确推断VP分流术安置的须要性外，及早在EVD阻断进程中决计能否须要VP分流术，能够削减因长远夹闭而致使神经成效降落的危险。在阻断进程发端的工夫、取得夹闭前CT扫描的工夫、夹闭前的阻断工夫以及取得夹闭后CT扫描的工夫方面，两组之间的EVD阻断工夫没有显著差别，本探索中平衡阻断工夫为4-天。由于本探索是一项回想性探索，故关于初期植入永远分流安装的最好机会仍没法肯定。探索的控制性：1）由因而回想性实验，故该探索缺少一致的EVD阻断战术，故有须要实行一项具备明白阻断战术的前瞻性探索，以考证ΔVV阈值的推断价钱；2）模范量有限，只管足以有统计意义，但仍须要实行更多的探索，以肯定该法子在推断须要屡次EVD阻断实验的患者的分流依赖性方面能否靠得住；3）关于晚分流组，须要更多的探索来证明EVD夹闭后的VV改动能否能推断该亚组的分流依赖性。本文件翻译改编自参考文件，仅为进修交换，非贸易利用，倘有侵权，请接洽做家清除HuashanNICU