脑积水的原因

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TUhjnbcbe - 2021/12/1 16:26:00
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  选取年6月至年6月中国医院第一新生儿内科病房收治的例败血症患儿,按起病时间分为早发型败血症(EOS)和晚发型败血症(LOS),采用SPSS20.0统计学软件对2组患儿的一般情况、临床表现、实验室检查、病原分布、并发症及转归等进行对比分析,多因素分析采用Logistic逐步回归。结果
  EOS组68例(29.69%),以体质量正常的足月儿多见[35例(51.5%)];LOS组例(70.31%),以极低出生体质量的早产儿多见[84例(52.2%)]。母亲妊娠期高血压、出生后机械通气(气管插管)、留置经外周插管的中心静脉导管(5d)、出生后静脉营养(3d)与败血症的发生密切相关(均P0.05)。EOS组以发热和黄疸多见,易并发细菌性脑膜炎;LOS组以呼吸暂停和腹胀多见,易并发新生儿坏死性小肠结肠炎。2组患儿血小板、C反应蛋白(CRP)等实验室检测指标比较差异均无统计学意义(均P0.05)。CRP联合降钙素原(PCT)诊断败血症的敏感度更高。EOS以革兰阳性菌为主,其中凝固酶阴性葡萄球菌(CoNS)更为常见[26.5%(18/68例)],LOS以革兰阴性菌为主,主要病原为肺炎克雷伯杆菌[53.4%(86/例)]。EOS组病死率[7.4%(5/68例)]明显高于LOS组[2.5%(4/例)],但2组比较差异无统计学意义(χ2=4.72,P0.05)。结论 败血症患儿因其发病时间不同,在临床特点、病原学分布及转归上表现出一定差异。EOS以足月儿多见,LOS以早产儿较常见;围生期和出生后存在各种导致败血症的高危因素,早期识别高危因素对败血症的防治至关重要。早期及时诊断对降低败血症患儿的病死率具有重要意义。

关键词婴儿,新生;败血症,早发型;败血症,晚发型;临床特点;病原学

新生儿败血症是由于致病菌和条件致病菌等各种病原微生物侵入机体血液循环,在其中生长繁殖产生毒素从而导致脓毒血症和全身感染[1]。新生儿败血症是导致新生儿围生期死亡的严重疾病之一,其病死率达11%~30%[2]。通常按新生儿败血症的发生时间,将其分为早发型败血症(EOS,≤7d)和晚发型败血症(LOS,7d),在不同国家、不同地区,新生儿败血症的临床特点、病原学变化因其发病时间的不同而具有一定特异性。本研究总结例新生儿败血症的相关资料,依据其发病时间的不同,对比分析临床特点及病原菌分布,旨在为临床早期及时诊治新生儿败血症提供依据,降低败血症患儿的病死率。1资料与方法1.1 一般资料 以年6月至年6月中国医院第一新生儿病房收治的符合纳入标准的例败血症新生儿为研究对象,按其发病时间分为2组:EOS组68例,LOS组例。其中男例,女例;早产儿例,足月儿54例;体质量≤g20例,~g96例,~g39例,~g12例,g62例。纳入标准:参考年中华医学会儿科学分会制定的新生儿败血症的诊断标准[3]。即具有脓毒症临床表现:体温改变、呼吸暂停、少吃、少哭、少动、面色欠佳、黄疸、腹胀、呕吐、嗜睡、激惹、惊厥、四肢冰凉、花斑、股动脉搏动减弱,毛细血管充盈时间延长、血压降低等(其中1条以上),并符合下列任意1条:(1)血培养或无菌体腔内培养出致病菌。(2)如果血培养出条件致病菌,则必须与另次血或无菌体腔内或导管头培养出同种细菌。排除:(1)1次血培养阳性,无临床症状,且多次血常规、C反应蛋白(CRP)检测指标均正常考虑为污染病例;(2)合并自身免疫性疾病或先天性畸形的新生儿;(3)临床资料不全的病例。转归定义参照文献判定如下[4]:(1)治愈为临床症状消失,实验室指标恢复正常;(2)确诊败血症3d内临床症状未见好转出院;(3)死亡为血培养阳性7d内死亡的患儿(死于败血症的患儿)[5]。患儿监护人均知情同意,并签署知情同意书,医院医学伦理委员会批准(批准文号:PSK)。1.2 方法 1.2.1 临床资料分析 采用回顾性研究方法,查阅病历,收集患儿住院期间的一般情况、临床表现、实验室检查、病原学分布、并发症及转归等资料,对2组败血症患儿的临床特点进行对比分析。1.2.2 血培养菌株鉴定及药敏试验 新入院患儿尽量争取在使用抗生素前,住院期间感染患儿则在发生病情变化后,调整或加用抗生素前。严格按无菌法抽取外周动脉或静脉血标本3~5mL,注入血培养的专用瓶中,60min内送检;应用法国梅里埃公司BacT/ALERT3D全自动血培养仪进行细菌培养,在24~48h一旦有细菌生长报警,继续用法国梅里埃公司VITEK2微生物鉴定系统做菌株鉴定,若持续培养5d后仍未报警则认为无细菌生长,并观察至第6-7天。抗生素药敏试验采用的是SS琼脂、麦康凯琼脂、血平板等培养基,药敏方法采用的是最小抑菌浓度(MIC)法。1.3 统计学处理 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行分析,计数资料以百分比表示,两样本比较采用χ2检验,当列联表的理论频数5时,计数资料的比较采用Fisher′s确切概率法。计量资料用x?±s表示,两样本均数的比较采用t检验,多因素分析采用两项分析的Logistic逐步回归,P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1 2组患儿的一般资料 EOS组男女比例为1.72∶1.00,LOS组男女比例为1.06∶1.00。EOS组患儿平均胎龄为36.1周,主要以足月儿多见[35例(51.5%)];LOS组平均胎龄为31.8周,主要以极早产儿多见[79例(49.1%)]。EOS组患儿平均体质量为2.68kg;LOS组平均体质量为1.53kg,主要以极低出生体质量儿为主[84例(52.2%)];EOS组与LOS组在性别及分娩方式等方面差异均无统计学意义(均P0.05),见表1。2.2 2组易感因素比较 2组患儿母亲妊娠高血压综合征、母亲产前发热、出生后机械通气(气管插管)、留置经外周静脉插管中心静脉导管(PICC)(5d)、出生后静脉营养(3d)等5个指标与败血症的发生密切相关,见表2。按照非条件多因素Logistic回归分析,结果显示产前发热、妊娠高血压综合征、出生后静脉营养、机械通气、PICC是LOS的高危因素,见表3。2.3 2组患儿主要表现及并发症 EOS最常见的临床表现为黄疸[19例(27.94%)]和发热[17例(25.00%)],LOS组以呼吸暂停[例(43.67%)]及腹胀[63例(27.51%)]为多。败血症患儿常见并发症有细菌性脑膜炎、坏死性小肠结肠炎(NEC)、休克。其中EOS并发细菌性脑膜炎多见,LOS并发NEC居多,2组并发症的发生率比较差异无统计学意义,见表4。2.4 实验室检测指标 2组患儿CRP、降钙素原(PCT)、血小板(PLT)均在出现脓毒症临床表现24h内检测,将CRP≥8mg/L、PLT≤×/L、PCT≥2μg/L作为异常的临界值,发现CRP异常患儿例(91.7%),PLT异常99例(43.2%),PCT异常例(79.9%),单独以CRP、PCT诊断新生儿败血症的灵敏度分别为91.7%、79.9%,联合CRP及PCT诊断新生儿败血症的灵敏度达98.3%,明显高于单一检测指标,见表5。2.5 EOS组与LOS组病原菌分布情况 例血细菌培养标本中分离出株病原菌,其中革兰阳性菌93株(40.6%),革兰阴性菌株(57.2%),真菌5株(2.2%)。EOS患儿病原菌以葡萄球菌最常见[24例(35.3%)],其中以凝固酶阴性葡萄球菌为主[18例(26.5%)],其次为肺炎克雷伯杆菌[19例(27.9%)]、大肠杆菌[8例(11.7%)],见表6。LOS组感染最常见的是革兰阴性菌中的肺炎克雷伯杆菌[86例(53.4%)],其次是表皮葡萄球菌20例(12.4%)及粪肠球菌16例(9.9%)。真菌感染见于LOS患儿,为假丝酵母菌属中的白色念珠菌及近平滑假丝酵母菌,见表6。2.6 2组患儿的转归 EOS组与LOS组治愈、好转、放弃治疗及死亡等方面比较差异无统计学意义(χ2=4.72,P=0.),见表7。3讨论随着医疗技术的发展,使得新生儿存活率及生活质量得到提高,尤其是早产儿和先天性缺陷患儿[5]。然而这些患儿也极大程度地延长了住院时间和增加了感染的风险。新生儿败血症是新生儿重症监护室中威胁患儿生命的严重疾病之一,其发生率和病死率较高[6]。据研究报道,发达国家新生儿败血症的病死率达10%~30%,发展中国家新生儿败血症的病死率达13%~69%[7]。因此,早期及时诊断、合理规范治疗成为治愈新生儿败血症的关键。与此同时,由于临床使用机械辅助通气、动静脉置管、气管插管等创伤性操作及广谱抗生素的大量使用,使得不同地区、不同时期感染的病原菌种类发生很大变化,对不同地区败血症患儿的临床特点进行总结,了解病原菌分布情况,能为临床败血症的诊治提供更大帮助。一项关于中国中南部24年的研究表明,EOS的发生率逐渐降低,LOS的发生率从年到年持续增加[8]。本研究结果显示EOS发生率明显低于LOS,与上述研究一致。EOS主要是宫内和产时感染,LOS常见于院内感染[9]。本组LOS中早产儿及极低出生体质量儿的发生率分别为88.2%和64.6%,明显高于EOS组(48.5%、17.6%),组间差异有统计学意义,提示早产儿或极低出生体质量儿更易发生LOS,考虑可能与早产儿或极低出生体质量儿本身各脏器发育不成熟、免疫系统不完善、体内免疫球蛋白G(IgG)不足、早产儿住院时间明显长于足月儿、院内广谱使用抗生素等因素相关[10]。新生儿败血症的临床表现常常比较隐匿,缺乏特异性,新生儿科医师应时刻警惕一旦发现患儿出现不能解释的异常表现应高度重视败血症的发生[11]。本研究发现EOS组临床表现为黄疸(27.94%),多于LOS组(7.54%),可能与出生后7d内是新生儿黄疸的高峰期相关;LOS组呼吸暂停(54.66%)明显多于EOS组(17.65%);主要与早产儿呼吸中枢发育不成熟,呼吸肌薄弱、胸廓活动差、肺泡表面活性物质少等生理因素密切相关[12]。临床上一旦明确新生儿败血症后还应警惕相关并发症。本组资料显示新生儿常易并发细菌性脑膜炎、NEC、休克等,其中EOS组最多见并发细菌性脑膜炎(10.29%),LOS组并发NEC(9.94%)明显高于EOS(8.82%)。新生儿血脑屏障较薄弱,病原菌入血后极易透过血脑屏障进入大脑,造成严重感染,目前建议即使疑似败血症的患儿也应常规做脑脊液检查,及时治疗可降低后遗症的发生率及病死率[13]。败血症患儿易并发NEC,发生率达20%~40%,是造成败血症患儿病情加重和预后不良的重要因素[14],分析其原因可能与早产儿及低出生体质量儿免疫系统及肠道屏障不完善、病原菌易黏附移位有关[15]。由于新生儿败血症的临床表现不典型,使得早期确诊败血症非常困难。血细菌培养被认为是诊断新生儿败血症的金标准,但是其耗时较长,受很多外界因素的影响,结果常常具有很大的假阳性率。因此,早期诊断败血症常常需要借助相关的实验室指标。目前,白细胞计数、未成熟中性粒细胞(I)与中性粒细胞总数(T)比值、CRP、PCT等是最常用的实验室检测指标[16]。本研究显示,PLT、PCT等在诊断EOS与LOS差异无统计学意义(P0.05)。单独以CRP≥8mg/L及PCT≥2μg/L作为诊断败血症的阳性标准时,其诊断的灵敏度分别为79.1%、91.7%,二者联合诊断时灵敏度为98.3%,较单独应用时显著提高。本研究与文献[17]报道一致。由此可见PCT对败血症的早期诊断具有特殊意义,联合CRP及PCT对诊断败血症的价值更大。国内外学者也一直致力于研究出特异性、敏感度更高的指标,有文献报道,细胞表面标志物(CD14、CD64)、细胞因子[白细胞介素(IL)-6、IL-8]等可提高败血症的检出率[18-20],但目前尚未找到敏感度及特异度均较高的实验室指标,仍待进一步研究。国内外与新生儿败血症致病菌相关的报道较多,有研究指出,在西方国家B族溶血性链球菌(GBS)是EOS的主要致病菌[21],然而在韩国由于孕妇体内定植的GBS很少,新生儿GBS的感染比其他国家均低[22]。韩国的一项26年的纵向分析指出,新生儿败血症感染的主要病原菌为肺炎链球菌、念珠菌、肺炎克雷伯杆菌和CoNS,考虑可能与患者的不同特点及抗生素的使用特点有关[23]。对比芬兰和美国的研究,GBS和CoNS及大肠杆菌发生率很低,但是肺炎克雷伯杆菌及假单胞菌属的感染率却很高[24]。本研究显示革兰阴性菌(57.20%)比革兰阳性菌(40.60%)更为常见,其中分离最多的病原是肺炎克雷伯杆菌,其次是CoNS、大肠杆菌,与上述研究有所不同。这些研究强调了不同地区败血症感染的病原菌各不相同,主要原因在于抗生素的滥用造成多种耐药菌的产生,因此,按地区制定败血症的相关诊治策略是很有必要的。近年来,机会致病菌CoNS不断增加,其次是肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌,而GBS少见[25]。分析病原菌不断变迁的原因:(1)随着围生期医疗技术的发展,极早产儿、超低出生体质量儿的存活率得到提高。气管插管、留置经外周插管的中心静脉导管等侵入性操作,及长期静脉营养、广泛使用抗生素导致肺炎克雷伯杆菌等革兰阴性菌和真菌的感染风险加大。(2)随着人们对新生儿败血症认识的加深,严格无菌观念也逐渐提高,手卫生及病室设备仪器的消毒管理也更为严格,减少交叉感染。(3)抗生素使用的规范程度。本研究显示真菌感染有5例(占2.18%),病死率为20%,均为LOS患儿。有文献报道新生儿真菌感染率逐年上升,真菌性败血症常见于早产儿及低出生体质量儿,易发生呼吸暂停和血小板减少,且与细菌性败血症相比住院时间更长,住院费用更高[26]。国外提倡超低出生体质量儿出生后3d使用氟康唑预防真菌感染[27-28]。综上,新生儿败血症是一种感染性疾病,发生率及病死率均较高。通过对比分析EOS与LOS患儿的临床特点,以期能根据易感因素提前预防败血症的发生,并结合临床表现、实验室检测手段早期及时对其作出准确判断,再针对不同地区败血症病原菌分布特点及药敏试验的结果合理选择抗菌药物,避免抗生素的滥用,从而减少败血症相关并发症的发生,达到最高治愈率,提高败血症患儿的预后。

参考文献略

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