择期神经外科手术后与ICU干预相关的围手术期危险因素
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研究背景
重症监护病房（icu）在美国医疗服务中扮演着越来越重要的角色。这对于神经外科患者群体尤其如此，在神经外科患者中，术后ICU监测被认为是颅脑手术后必不可少的。因为icu医院床位的10%，所以icu经常满负荷运转也就不足为奇了。由于床位不足而拒绝入住ICU的患者28天和60天死亡率较高，因此确定哪些神经外科患者需要延长ICU监护时间变得越来越重要。
ICU级别的护理通常是一个流动的过程。有几篇文章对入院标准进行了评估，以帮助优化普通和神经科重症监护室的患者护理。回顾性研究显示，在特定的神经外科干预措施后，住院时间和临床结果可以预测。其中一项评估择期开颅手术无术中并发症的研究表明，一些患者甚至可能不需要术后ICU级别的护理。术后观察不需要ICU，无其他并发症，住院时间短，成本效益高。综上所述，这些结果表明，应考虑更明智地使用ICU资源。然而，这些发现应该谨慎解释。将神经外科病人从重症监护室转移出去的意外后果，尤其是在有床位的情况下，可能会造成不必要的伤害。因此，在ICU病床短缺的情况下，更谨慎的问题是，哪些神经外科患者应该优先考虑ICU入院和/或早期转移？
作为一个一级创伤和认证的综合中风中心，我们的机构有一个庞大的转诊网络，这导致我们更经常遇到医院相比，ICU床位短缺。这就迫使病人比预期更早地从重症监护室转到中级护理或卧床。此外，我们的机构*策是为这些患者术后直接神经ICU转移；然而，有时由于床位不足，术后病人必须立即在PACU监护几个小时。为了腾出床位，知道谁可以转移到中级护理单位或地板床的风险最低，因此成为一个实际的问题，是这项研究的主要动机。
在这项研究中，我们试图确定围手术期的危险因素与重症监护病房收治的神经外科患者的强化干预的需求。我们的目标是获得信息，在ICU病床短缺的情况下，与传统的监护窗口相比，这些信息有助于指导客观的决策，以确定哪些患者可以考虑进行ICU早期转移。为了实现这一点，我们进行了一项不匹配的病例对照研究，以确定哪些围手术期危险因素与在ICU监护窗口内接受重症监护的患者（病例）相比，与未接受此类干预的患者（对照组）相关。我们的研究结果可能会影响在我们机构床位短缺期间，哪些患者应该留在ICU的决策。
研究方法
对年8月至年6月在我院接受普通颅骨手术的患者进行回顾性图表回顾后，进行了一项不匹配的病例对照研究。术后接受ICU干预的患者为例。研究了几个围手术期事件与术后ICU级护理的关系。个体危险因素分析采用卡方检验分类变量（报告为优势比）和独立样本双尾t检验连续变量。回归模型用于多变量分析。
研究结果
我们确定了名符合纳入标准的患者，其中名患者和名对照组，组间人口统计学无显著差异。择期病例的优势比为0.12，95%ci0.05-0.26，p0.，提示术后强化干预的可能性降低。单变量分析显示，ICU护理水平更可能与全身麻醉（OR3.72，95%CI1.90–7.25，p0.）和美国麻醉师学会（ASA）IV级患者有关（OR3.28，95%CI1.59–6.78，p0.）。连续变量（失血量和手术时间）在失血量较高（%）的病例组和对照组之间均显示出统计学上的显著差异（p0.）±ml），手术次数次±分钟）观察。我们的回归模型确定非选择性病例、手术时间和出血量与术后强化干预有关。
图1：病例对照研究设计流程图。
表1：分类变量报告为数字（%）。以平均值报告的连续变量±标准偏差。分类变量采用卡方检验，连续变量采用独立样本双尾t检验。未知数被排除在外。胃食管反流病；冠心病是冠心病；COPD是一种慢性阻塞性肺疾病。
表2：调查流程。
表3：分类变量报告为数字（%）。以平均值报告的连续变量±标准偏差。分类变量采用卡方检验或Fisher精确检验，连续变量采用独立样本双尾t检验。未知数被排除在外。。
表4：统计分析。
研究结论
围术期管理是神经外科患者重要的临床问题，随着我们自己机构对ICU病床需求的不断增长，我们正试图通过识别围手术期风险因素来帮助缓解这一问题，这些风险因素可以指导患者在病床短缺时尽早转出ICU的客观决策。在这项研究中，手术时间大于4h，非选择性病例，失血量大于mL，在单变量和多变量分析中，与术后需要ICU护理有显著相关性。在择期手术中，血介入手术和DBS放置似乎具有早期转出ICU的最低风险，而动脉瘤夹闭或肿瘤切除的选择性开颅手术不是早期从ICU状态降级的好选择。作为一个单一机构的经验和研究的回顾性性质，这确实限制了研究结果。然而，我们的机构正通过与多个团队（外科医生、麻醉师、重症监护医师）的协调，尝试更好地管理ICU病床短缺的情况，我们认为，对ICU提供的护理的时间关系进行更重要的审查将有助于对这一问题进行分类。然而，这些结果确实有助于确定需要在更大范围内进一步研究，以便进行回顾性或前瞻性分析。
讨论
Hanek等人先前的研究已经确定糖尿病和年龄与择期开颅术后需要ICU干预独立相关。作者指出，对选择的患者进行分层以便提前转出ICU使患者住院时间和费用的减少。然而，对这项工作和其他相关工作的讨论主要围绕着潜在的患者伤害所造成的无法估量的经济和非经济成本，而这种伤害可以通过频繁的监测和早期干预来避免。尽管风险可能很小，但作为护理复杂神经外科患者的从业者，我们往往更愿意通过监测尽最大努力，以尽量减少潜在的损失。尽管无论是否进行了何种干预，ICU监护都能带来益处，但由于繁忙的神经病学中心的床位有限，中风和创伤的发生率也较高，因此需要分析预测低风险转出ICU的风险因素。
Eisen等人，年调查了将未破裂动脉瘤患者择期介入治疗的术后观察转移到麻醉后护理室（PACU）的情况。他们发现，无论患者在ICU手术后立即接受监测，还是与PACU手术数小时后入院相比，神经系统事件的绝对数量是相同的。有趣的是，在ICU入院组中，38%的神经系统事件发生在患者稳定转出ICU后。这表明，认识到哪些病人可能受益于进一步的ICU观察是难以客观量化的。我们的神经外科患者接受颅脑手术（血管内或开放手术）时，通常需要入住ICU至少观察24小时。然而，在床位短缺的时代，有限的资源成为不可回避的现实。如果不再需要ICU级别的监护，更好地利用中级护理单元可以成为患者的一个很好的选择，但治疗团队对转移到普通病房并不完全满意。
医院*策是将颅脑手术患者直接转移到神经重症监护室，但有时他们的病床因急诊重症患者或中风而被填满。这迫使术后立即在PACU观察数小时。相反，如果患者在这段时间内情况稳定，并且只需要在降压室进行干预（例如持续静脉注射BP制剂），那么更好的资源利用将是将他们转移到中级护理室。诚然，医院的不同，如果降压设施没有配备受过神经科学培训的护士，这些护士可能对患者群体感到不适应，这可能不是最佳选择，但对于许多大型学术级医疗中心来说，这不太可能是个问题。对于有适当资源的机构，进一步识别围手术期危险因素可以更好地客观化有关ICU、中级护理单元和卧床使用的决策。
从我们的患者队列中，我们确定了几个与我们机构的神经外科术后患者需要ICU级干预相关的危险因素。被定义为病例的患者（即需要ICU级护理的患者）更有可能接受非选择性手术、发烧、手术时间延长、失血量增加，有全身麻醉或被归类为ASAIV级。通过两两比较（即发烧、全身麻醉、ASAIV），许多预测因子被确定为具有统计学意义，但通过logistic回归，这些预测因子没有被发现是显著的预测因子。我们的多变量分析发现，非选择性手术、失血和手术时间与术后强化干预密切相关。如果ICU床位不足需要提前转出ICU，那么有上述危险因素的患者最好留在病房进行更密切的监测和潜在的治疗。我院接受开颅肿瘤切除术或动脉瘤夹闭术（选择性和非选择性）的患者有优势比支持ICU级干预。凭直觉这是有道理的，因为开放性颅骨手术往往是在较长的时间情况下，以及面临更大的失血和潜在的风险。此外，脑肿瘤患者的健康状况更差，这与我们的ASAIV级患者支持术后ICU护理的研究结果相关。择期血管内动脉瘤栓塞的患者术后不太可能需要ICU护理，并且在床位不足的情况下可能成为早期转出ICU的潜在患者。这与Arias等人年回顾动脉瘤选择性血管内治疗后并发症发生的时间和类型的研究结果一致。他们发现27例（4%）患者出现了术后并发症。其中20例（74%）发生在术后4小时。其余并发症发生在4小时后，无需进一步干预。这不应与需要血管内介入治疗的动脉瘤性蛛网膜下腔出血混淆，因为这些患者需要持续的ICU观察和潜在的介入治疗，因为与蛛网膜下腔出血相关的潜在风险，如脑积水、低钠血症、血管痉挛和再破裂。我们的研究结果显示，动脉瘤性蛛网膜下腔出血需要开颅夹闭或血管内介入治疗的患者倾向于术后ICU监护，因此不适合早期转出ICU。
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