深圳讯6月29日，深圳市宝安区应急管理局正式对外公布《关于新桥街道象山社区深圳市鼎华芯泰科技有限公司“4·19”机械伤害死亡事故的调查报告》。
报告显示：年4月19日，新桥街道象山社区新发二路9号深圳市鼎华芯泰科技有限公司发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第号）及《深圳市宝安区人民*府办公室关于印发宝安区生产安全事故报告和调查处理工作规则的通知》（深宝府办〔〕6号）的要求，由区应急管理局牵头，宝安公安分局、区总工会等部门有关人员组成的事故调查组，展开事故调查处理工作。现调查组对本起事故调查完毕，具体情况如下：
一、事故发生单位及相关概况
（一）事故发生单位概况
深圳市鼎华芯泰科技有限公司（以下简称鼎华芯泰公司），统一社会信用代码：Y，公司成立于年11月29日，法定代表人为何忠亮，公司总经理兼负责人为劳红文。
（二）涉事设备相关概况
涉事设备名称为自动化图形电镀（陶瓷板）生产线（以下简称自动电镀线），型号：PTL-（龙门屏风式），出产日期：年1月18日，生产单位：深圳市盛鸿辉科技有限公司（以下简称盛鸿辉公司）。
鼎华芯泰公司向盛鸿辉公司购买该涉事自动电镀线，并于年11月19日签订《销售合同》。合同签订后，盛鸿辉公司于年春节前后开始安装涉事自动电镀线，于年3月10日安装调试完毕，从3月10日至25日空转试运行。鼎华芯泰公司于3月25日开始试生产，计划5月1日正式投产。试产之后，盛鸿辉公司技术人员进行了10天现场技术指导。
二、事故经过及救援情况
（一）事故发生经过
年4月19日13时30分许，鼎华芯泰公司工人李安林等5名工人来到公司电镀车间上班，其中李安林负责自动电镀线操作，其余工人在各自的生产线作业。15时许，鼎华芯泰公司的工艺工程师龚然经过电镀车间门口，听到电镀车间里面传出自动电镀线报警声音，持续数分钟无人处理，于是便进入车间，发现李安林跪在行车立柱与导轨立柱中间，头部被夹，已没有任何反应，有血迹从他的口中流出。经查：
1.事故发生位置位于自动电镀线西侧6#退镀槽所在位置。事发时李安林正在平台上为退镀槽加注BL-挂具剥离剂，头部被由西向东运行的行车挤压，夹在行车左侧立柱与左侧西边起第三个导轨立柱之间。
2.涉事自动电镀线退镀槽需人工添加药水，添加药水时先停止或暂停设备，钻入行车导轨内侧手动添加药水。
3.涉事自动电镀线安装有声光报警系统，在行车每次启动时和运行至上下料区（从东往西）时均会发出声光报警提示音、在故障时会发出故障报警声。因涉事车间其余工人不熟悉提示音与故障报警音之间的区别，在事故发生时未能分辨出声光报警系统的持续报警声。
4.经深圳市质鉴质量技术监督评鉴事务所有限公司检测:
（1）从涉事电镀生产线的监控录像可知：事故发生时及之后，该电镀生产线“摇摆装置”仍在持续运行，直至有工作人员对设备干预停机后，“摇摆装置”停止运行；经测试，“摇摆装置”与电镀生产线的“停止”、“紧急停止”装置联动。从工作监控电脑“报警记录”的“报警开始与结束时间、报警信息”可知：年4月19日15时25分，“A车横移定位异常”信息内容与事故发生后的涉事行车后部翘起、后部两组导轮脱轨现象相符合。由此可见，从事故发生前涉事人员上线操作至安全事故发生时，没有人员按急停装置或停止电镀生产线运行，行车未停止运行。
（2）依照《电镀生产装置安全技术条件》（AQ-）标准要求，行车上人体易接触部位应设置有防护功能的安全联锁开关；工人操作发生人体接触时，行车应紧急停止；运动设备上应设置紧急停止机构（按钮、手柄等）；紧急停止机构必须保证在任何操作程序下都能停止机器的工作；其被重调前，任何启动机器的操作应是无效的；电镀生产装置操作面板应有机器安全运行、工作状态等各种等有关信息；经勘验，涉事电镀生产线设置有上述装置或信息。
（3）依照《自动化图形电镀（陶瓷）生产线使用说明书》要求，行车运行时，身体各部位不可伸入行车运行范围内，行车运行导轨上禁放物品；添加药水、电检机器设备、测量槽温、设备维修保养时，必须佩戴安全帽，必须暂停设备的自动运行，严禁行车运行。紧急情况下，可按控制面板上的急停按钮、可按上下料区的停止或暂停按钮、可按行车控制箱上的停止或将自动转换为寸动、可拉动导轨下方的拉线、也可推动防撞开关，使电镀生产装置紧急停止运行；经测试，涉事电镀生产线的上述装置均可有效停止或紧急停止电镀生产装置。
5.事故发生时，因李安林未停止或紧急停止电镀生产装置，且其头部所处的位置低于防撞机构，导致未能触发安全连锁装置。
6.工人李安林在未停止或暂停电镀生产线设备的情况下，身体进入行车导轨立柱内侧为退镀槽加注挂具剥离剂，违反了鼎华芯泰公司《自动陶瓷电镀作业指导书》第4.7.3条“行车运行时，禁止上缸作业，避免造成事故”的规定。
7.李安林于年3月27日入职，鼎华芯泰公司提供有其入职前的公司级安全教育培训签到表、考核记录，该培训记录未见采用新设备后进行专门的安全生产教育和培训有关内容。
8.涉事自动电镀线装置除在电气控制柜有提图标外，鼎华芯泰公司未在生产线危险部位上设置安全警示标志，不符合《电镀生产装置安全技术条件》（AQ-）第15.1条“装置的各种安全与警告指示应在装置的相应部位上作出明显标志”、15.3条“电镀生产装置及其电气系统存在事故风险的地方应有警告性标志，警告性标志应符合JB的规定”的规定。
（二）事故救援情况
事故发生后，龚然立即按下急停开关，呼叫车间人员马上通知公司管理人员和拨打急救电话，赶到现场的员工协力将李安林从行车移动架和行车支架中间救出，后经急救人员现场抢救无效死亡。广东德方司法鉴定所出具的《司法鉴定意见书》（粤德方司鉴所[]病鉴字第70号）鉴定意见：死者李安林符合头部遭暴力挤压致重型颅脑损伤并创伤、失血性休克死亡。
三、事故造成人员伤亡及直接经济损失情况
（一）事故造成人员伤亡情况
事故共造成1人死亡。死者李安林，男，22岁，贵州省威宁彝族回族苗族自治县人。
（二）事故造成直接经济损失情况
事故共造成直接经济损失人民币10.8万元（未包含社保赔偿费用）。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
工人李安林安全意识淡薄、违章冒险作业，在未停止或暂停电镀生产线设备的情况下，身体进入行车导轨立柱内侧为退镀槽加注挂具剥离剂，导致头部被运行的行车夹在行车左侧立柱与左侧西边起第三个导轨之间，造成本起事故。
（二）间接原因
1.鼎华芯泰公司安全管理不到位，未在涉事自动电镀线设置安全警示标志；在采用新设备后未对工人进行专门的安全生产教育和培训；未教育和督促工人严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未采取技术、管理措施及时发现并消除工人违章冒险作业存在的生产安全事故隐患。
2.鼎华芯泰公司主要负责人劳红文未认真履行安全生产职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除涉事自动电镀线未设置安全警示标志、工人违章冒险作业存在的生产安全事故隐患。
（三）事故性质
调查组认为，新桥街道象山社区深圳市鼎华芯泰科技有限公司“4·19”机械伤害死亡事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定及处理建议
根据事故调查情况，调查组对事故单位和有关人员的责任认定和追究提出如下意见。
（一）事故责任单位
鼎华芯泰公司安全管理不到位，未在涉事自动电镀线设置安全警示标志；在采用新设备后未对工人进行专门的安全生产教育和培训；未教育和督促工人严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未采取技术、管理措施及时发现并消除工人违章冒险作业存在的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十二条、第二十六条、第四十一条、第三十八条第一款的规定，应对本起事故负有主要责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
（二）事故责任人员
1.鼎华芯泰公司主要负责人劳红文未认真履行安全生产职责，未认真督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除涉事自动电镀线未设置安全警示标志、工人违章冒险作业存在的生产安全事故隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项的规定，应对本起事故负管理责任，建议由深圳市宝安区应急管理局依法对其进行处理。
2.工人李安林安全意识淡薄、违章冒险作业，在未停止或暂停电镀生产线设备的情况下，身体进入行车导轨立柱内侧为退镀槽加注挂具剥离剂，导致头部被运行的行车夹在行车左侧立柱与左侧西边起第三个导轨之间，造成本起事故。李安林的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条的规定，应对本起事故负直接责任，鉴于其已死亡，建议免予追究其责任。
（《中国基建报》杨柳报道）