获得性外伤性脑积水治疗 [复制链接]

治疗

静止性和隐匿性PTH应首先选择随访观察。对于去骨瓣减压术后并发PTH或顽固性硬膜下积液患者，可以考虑先修补缺损的颅骨以重建颅腔密闭系统，改善脑脊液循环动力学，并定期复查、随访，脑积水、硬膜下积液可能逐渐消失（如典型病例1）。但对于低压/负压性脑积水患者，局部皮瓣明显塌陷，需遵循低压/负压性脑积水处理原则，不宜立即修补缺损颅骨，否则可能导致局部皮层静脉性出血、梗塞等灾难性后果。对于明确诊断且腰穿放液试验等辅助评估提示改善者，应尽早进行外科手术干预（如典型病例2）。

典型病例1患者胡某，男，55岁，头部外伤行左侧额颞去骨瓣减压术后左额颞减压窗进行性膨隆2周（如下图1）

图1：左侧额颞去骨瓣减压术后影像

A.左额颞叶脑挫裂伤、左额颞去骨瓣减压术后1周，右额颞少量硬膜下积液；

B.1周后右额颞硬膜下积液明显增多伴左侧减压窗膨隆，出现头痛呕吐等颅高压症状；

C.行钻孔左额颞硬膜下积液外引流术后，积液减少；

D.拔除引流管后积液重新增多，改置入Omaya囊持续引流，局部骨窗膨隆回缩，但对侧硬膜下积液仍存在；

E.行左侧额颞颅骨缺损修补术后1天，对侧硬膜下积液减少；

F.颅骨修补术后1月对侧硬膜下积液消失。

典型病例2患者刘某，男性，37岁，年6月因“车祸后人事不省3h”急诊入院。外伤后头颅CT（图2）提示“双侧额叶、左颞顶多发脑挫伤并血肿，左顶部硬膜外血肿，蛛网膜下腔出血”。入院查体：GCSE1V2M5=8分，烦躁不安，呼吸喘促，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射迟钝，四肢可见活动，双侧巴氏征阴性。入院后急诊行“左颞顶开颅硬膜外血肿清除+双额开颅右额血肿清除+颅内压传感器置入术”，术中测得颅内压8mmHg,遂回纳骨瓣。术后9天CT（图3）提示左侧颞顶部硬膜外血肿及右侧额叶脑内血肿清除满意，患者病情逐渐恢复，意识转清楚。住院14天后转康复中心继续治疗。出院时情况：神志清楚，GCSE4V5M6=15分，对答切题，四肢肌力、肌张力正常。

出院后随访，患者病情渐稳定，但于伤后3个月开始出现不爱说话，表达反应较慢，回答问题尚正确，家属未给予注意。术后6个月余言语迟缓更加明显，并行走不稳、大小便失禁。查MRI提示“外伤后脑积水”（图4），经评估检测MMSE评分14分，步态不稳，腰椎穿刺放液试验后第2天MMSE评分18分，步态行走较腰穿前好转。予以行右侧脑室腹腔分流手术，术后第1天复查CT（图5）示脑室端引流管位置良好，术后患者言语增加，反应较前好转，效果满意。

图2：外伤后头颅CT

a双侧额叶、左侧颞叶多发脑挫伤和并脑内血肿；

b左侧颞顶部硬膜外血肿，蛛网膜下腔出血

图3：伤后9天头部CT

c颅内多发脑挫伤合并血肿逐渐吸收；

d左侧顶部硬膜外血肿已清除，出现纵裂积液

图4：伤后6月余头部MRI

e、f脑室系统扩大，幕上侧脑室额角增宽，脑室周围可见明显间质性水肿，双侧大脑半球特别是额顶叶脑沟变浅或消失；

gEvan’s指数0.3，第三脑室扩大、变圆钝或呈气球样扩张；

h双侧颞角宽度≥2mm；

i双侧大脑半球特别是额顶叶脑沟变浅或消失

(一)药物治疗

可尝试使用抑制脑脊液分泌的药物或利尿剂，但药物治疗的效果不理想，多数不能控制病情的进展。

（二）暂时性脑室外引流

包括腰大池置管持续外引流、侧脑室穿刺置管外引流术或皮下Ommaya囊植入术等，可通过引流脑脊液在短时间内达到缓解颅内高压、引流血性或感染的不正常脑脊液、促进脑脊液廓清等目的，进而缓解脑积水症状。一般作为永久性脑室分流手术或三脑室底造瘘手术的前期准备，具有一定的应用价值，但不能从根本上解决脑积水的问题，停止外引流后可导致原有脑积水的症状反复。值得注意的是对低压/负压脑积水患者，持续低位的脑室外引流是必需的，直至脑顺应性恢复，脑室内不再低压/负压后，才可考虑行脑室腹腔分流术或颅骨修补术，期间禁止行腰大池外引流。

(三)侧脑室分流手术

是治疗PTH最为重要的技术手段，其中以侧脑室-腹腔分流术应用最广泛，其他分流术式包括侧脑室-矢状窦分流术、侧脑室-心房分流术等，对部分有腹部手术史、腹腔感染的病人者，是可以尝试的选择。近年来，许多学者开展了腰大池-腹腔分流术治疗PTH，获得不错的效果，可作为脑室腹腔分流手术的补充。

（四）脑脊液颅内转流术

以神经内镜下第三脑室底造瘘术最为常用，其他内转流术还包括中脑导水管成形术、透明隔造瘘术、终板造瘘术和脑室内新生隔膜造瘘术等。随着内镜手术设备和技术技巧的进步，有学者已开展软质神经内镜下脑积水相关的手术探查和治疗，对部分复杂病例达到不错的效果，具有良好的应用前景。